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附件1:高等学校学生及家庭情况调查表(样板).doc 2页

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附件1:高等学校学生及家庭情况调查表(样板)
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附表: 高等学校学生及家庭情况调查表 学校: 航天学院院(系): 控制科学与工程 专业:控制工程 年级: 一 学生本人基本情况姓 名史帅刚性 别男出生年月1990.04.29民 族汉身份证号 码610481199004291015政治面貌中共预备党员入学前 户 口□城镇 □农村家 庭 人口数6毕业 学校哈尔滨工业大学个人 特长跑步孤 残□是□否单 亲□是□否烈士或优抚对象子女□是□否家庭通讯信息详细通讯地址陕西省兴平市东城办马干村7组邮政编码713100联系电话029 (区号)-38459066家庭成员情况姓名年龄与学生 关系工作(学习)单位职业年收入(元)健康状况史文合63父亲兴平市马干村村民8000健康史小刚30兄弟上海大众车厂员工60000健康祝红利29嫂子上海*****员工30000健康史晨昊2侄子影响家庭经济 状况有关信息家庭人均年收入 8000 (元)。学生本学年已获资助情况 。 家庭遭受自然灾害情况: 夏季干旱,玉米欠收 。家庭遭受突发意外事件: 无 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况: 父亲年事已高,仍一直在做辛苦且低报酬的体力活 。 家庭成员失业情况: 。家庭欠债情况: 哥哥有房贷和侄子的双重压力 。 其他情况: 。签章学生本人学生家长或监护人学生家庭所在地乡镇或街道民政部门 经办人签字: 单位名称: (加盖公章) 年 月 日民??部门信息详细通讯地址邮政编码联系电话 (区号)-注:本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写,到家庭所在地的乡(镇)或街道民政部门核实、盖章后,交到学校。

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